Inschrijven

Op deze pagina kunt u zich inschrijven voor de 10e Rotterdamse Internistendag. Deze dag vindt plaats op woensdag 8 november 2017. De kosten bedragen 100 euro voor medisch specialisten en 50 euro voor A(N)IOS. U dient dit bedrag over te maken naar bankrekening NL63 RABO 0128 3164 38 t.n.v Erasmus MC Rotterdam o.v.v. Rotterdamse internistendag met kostenplaats 9257 onder vermelding van uw naam.

Uw achternaam *

Uw voornaam*

Uw geslacht *

Uw BIG-nummer *

Uw ziekenhuis *

Uw functie*

Uw emailadres *

Uw adres:

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Ik maak binnen 1 week na inschrijving het inschrijfbedrag (100 euro voor medisch specialisten, 50 euro voor A(N)IOS) over op het bovenstaande rekeningnummer. *

Eventuele opmerkingen